ご家族・ご友人用の登録・相談フォーム

ここでは「ひきこもり」にテーマを限定して、あなたのご相談にお答えします。
お一人おひとりの相談に応じて、基本的・一般的な情報提供や、身近な相談機関の紹介をします。

ご注意ください:
パソコンと携帯電話の利用者登録は別になります。ご相談内容を引き継ぐことは出来ません。
携帯電話の相談回答は、 携帯電話専用ホームページにアクセスしてください。
http://hikikomori-tokyo.jp/m/

相談記入フォーム(ご家族・ご友人用)
便宜上あなたの相談上の名前(ニックネーム)を決めてください。
相談上の名前
(ニックネーム)
例)ジョン万次郎、キャンディ
あなたの相談に対する回答はWEBサイト上でご覧になれます。
あなただけの専用ページのパスワードを半角英数字で記入してください。
パスワード (半角英数4文字以上10文字以下)
回答があったことをメールにてお知らせしますので、メールアドレスをご記入ください。
メールアドレス
例)xxxxx@hikikomori-tokyo.jp
確認の為、もう一度ご記入ください。
あなたの基本情報を教えてください。
年 齢 才 (半角数字)
あなたはひきこもりのご本人からみて、どの立場にありますか?
あなたの立場
母親  父親  兄  姉  弟  妹  夫  妻  親戚  知人・友人 
その他 
あなたが住んでいる都道府県名及び市区町村名をご記入ください。
都道府県 例)新宿区
ひきこもりのご本人の基本情報を教えてください。
年 齢
性 別    
ひきこもりのご本人のひきこもり期間はどのくらいですか?
ひきこもり期間
ひきこもりのご本人現在の状況を教えて下さい
 その他:
あなたはこれまでに何らかの相談機関を訪れたことがありますか。
あると答えた方は、相談に訪れた機関を選んでください。
訪れたこと    
その際の機関


 具体的に

 具体的に
アンケート:このサイトをどこで知りましたか?
               
今抱えている問題、相談したいことを具体的に記入して下さい。(1500文字まで記入できます)
件 名 例)○○○○について
内 容
ご相談内容を、相談者や関係者が特定されないように配慮したうえで、ホームページなどでご紹介させていただく場合もあります。そのことに同意していただけますか?
※ 「同意しない」を選んだ場合も、相談はお受けします。